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Sabe o que é um raciocínio clínico? Certamente, se você já passou por consulta médica, já vivenciou e lhe foi aplicado esse tal de raciocínio clínico. Nada mais é do que tomadas de decisões a partir de informações coletadas, analisadas, interpretadas e organizadas em prol de cuidar das queixas de um sujeito em sofrimento e, a partir disso, propor uma conduta terapêutica.
Mas será que você vivenciou apenas um raciocínio clínico biomédico? Ou uma experiência com a medicina narrativa?
Para tomar decisões é preciso obter informações. E aqui começa uma questão importante. Infelizmente, a dor – seja ela doença ou sintoma – ainda é subtratada no Brasil, isso se deve, entre outros fatores, a uma falta de preparo na graduação.
A literatura internacional reforça incansávelmente a importância de ouvir o paciente, investigar a história pregressa da pessoa, escutar atentamente o que ele sente e diz sentir, por mais estranho ou difícil de explicar que seja o relato. A narrativa do sujeito é um componente extremamente importante na composição do raciocínio clínico.
Muitas vezes, os profissionais de saúde são submetidos a estruturas de trabalho onde o tempo hábil para ouvir o paciente é escasso. Mas não é só isso, falta a escuta ativa e atenta, falta habilidade, falta preparo e condições para que isso aconteça.
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Quem sofre com dor crônica frequentemente se sente mal compreendido pelas pessoas a sua volta e pelos próprios profissionais de saúde, justamente aqueles de quem deveria receber cuidado, acolhimento e compreensão.
A dor é subjetiva, individual e influenciada por múltiplos fatores. Está profundamente interligada aos aspectos biológicos, psicológicos e sociais de cada sujeito. Por isso, escutar a história dessa pessoa não deveria ser um detalhe da consulta. Deveria ser parte central do raciocínio clínico.
Pacientes que não se sentem ouvidos e acabam sendo tratados com indiferença ou rigidez podem vivenciar maior sofrimento e menor adesão ao plano de tratamento.
O que é a medicina narrativa
A Organização Mundial da Saúde (OMS) já reconheceu as narrativas como um recurso valioso para explorar a experiência do adoecimento em contextos reais. Então, o que falta? Talvez falte a todos nós incorporarmos essa prática com mais compromisso. É a partir dessa escuta que podemos conectar a experiência subjetiva do paciente com as possibilidades clínicas disponíveis.
Eu sempre defendo que a conversa com o paciente, quando possível, ou com quem convive diretamente com ele, é uma das informações mais preciosas para preencher lacunas que os exames não nos mostram.
Foi justamente nas minhas pesquisas que me deparei com a medicina narrativa (MN): uma abordagem de cuidado que reconhece a história contada pelo paciente como uma forma de conhecimento clínico.
Em vez de considerar apenas sintomas, sinais, exames, diagnósticos e mecanismos fisiopatológicos, a MN procura compreender também como aquela pessoa vive, interpreta e atribui significado à sua experiência de adoecimento.
Rita Charon e a origem do conceito
A principal referência fundadora desse campo é a médica e pesquisadora americana Rita Charon, da Columbia University, em Nova York. Além de médica, Charon é doutora em Literatura Inglesa.
Em 2001, publicou no Journal of the American Medical Association (JAMA) um artigo seminal para a consolidação do campo: Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust. Tradução livre: Medicina Narrativa: Um modelo para empatia, reflexão, profissionalismo e confiança.
Charon percebeu que, nos prontuários, havia uma enorme quantidade de informações clínicas, mas frequentemente faltavam informações igualmente importantes: os medos, as expectativas, as perdas, as esperanças, as interpretações do paciente, suas memórias e aquilo que aquela doença significava em sua vida. Faltava a experiência subjetiva do paciente.
Segundo Rita Charon, a MN não significa simplesmente “escutar o paciente”. É preciso desenvolver competência narrativa, ou seja a capacidade de reconhecer, absorver, interpretar e agir diante das histórias e das dificuldades vivenciadas por outras pessoas.
A proposta aqui é justamente ampliar o cuidado para além dos dados biomédicos. Portanto, não se trata apenas de ouvir, deve-se escutar → compreender → interpretar → deixar-se afetar → agir clinicamente.
Da teoria à prática
A medicina narrativa propõe, assim, uma aproximação entre o conhecimento biomédico e a experiência singular de quem adoece, favorecendo empatia, comunicação, reflexão profissional e um cuidado mais centrado na pessoa.
Na prática da medicina da dor, talvez o ponto-chave da consulta não deva ser o diagnóstico em si, mas uma pergunta que a medicina narrativa nos provoca a fazer: O que significa viver com essa dor? Para quem sofre com dor crônica, essa diferença é enorme. Em vez de perguntar apenas:
O que essa paciente tem? Pergunte também, o que está acontecendo com essa pessoa?
Vou dar um exemplo. Diagnóstico: fibromialgia, Isso é apenas uma informação médica e não nos diz o que significa para essa mulher acordar todos os dias com dor. Não nos diz o que ela deixou de fazer. Não nos diz o que ela pensa que está acontecendo com seu corpo. Não nos diz o que ela teme. Não nos diz como sua família reage.
Não nos diz quantos profissionais já disseram que “não há nada de errado”, porque seus exames estão normais. E também, não nos diz o que acontece quando, depois de ouvir isso repetidamente, ela começa a duvidar das próprias sensações.
As respostas a estas lacunas de informações, também são clínicas. Coletá-las é extremamente relevante para o cuidado e é justamente isso que a MN busca trazer para a prática clínica.
Na dor crônica, a MN nos permite ir além da pergunta de quanto dói? para perguntar: O que essa dor significa e o que ela mudou na vida dessa pessoa?
Eu diria que a MN provoca a anamnese a se transformar em um mapa de evidências clínicas, subjetivas e individuais. E talvez esse mapa possa nos ajudar a cuidar melhor de muita gente em sofrimento e principalmente, a evitar que uma pessoa precise sofrer por anos até que alguém finalmente pare para escutá-la.
*Mariana Schamas-Esposel, BSc em Cinesiologia, pós-graduada em Dor e coordenadora do curso Dor e Movimento – HCX-USP.