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A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) acaba de atualizar suas recomendações para o tratamento do diabetes tipo 2, condição com a qual convivem milhões de brasileiros. Dois pontos chamam a atenção na nova diretriz: um medicamento antigo e barato segue firme e forte nas prescrições e as combinações entre diferentes classes de remédios ganham relevância no manejo do problema.
O objetivo é um só: otimizar o controle dos níveis de glicose no sangue, fator que, uma vez desequilibrado, abre portas a complicações de curto e longo prazo, bem como cercar situações que podem piorar o diabetes e o estado de saúde geral, como excesso de peso.
Metformina segue com tudo
Apesar das inovações recentes no manejo da doença, representados sobretudo pelas canetas de GLP-1, como Ozempic e Mounjaro, quem continua com protagonismo na diretriz é um medicamento centenário, seguro e barato, usado há pelo menos 60 anos pelos médicos.
A metformina, comprimido diário que mitiga a resistência à insulina — fenômeno que impede o aproveitamento do açúcar no sangue, fazendo com que ele sobre na circulação —, segue como o fármaco de entrada no tratamento do diabetes tipo 2.
Estudos de longa data sedimentam seu papel no controle glicêmico, mesmo em pessoas que já convivem com comorbidades, como as doenças cardiovasculares. A droga pode, ainda, ser indicada pelo médico para a contenção do pré-diabetes e de sua evolução para a enfermidade propriamente dita.
Cabe lembrar que, a despeito da prescrição de medicações, todo paciente precisa ser incentivado a mudar hábitos, incorporar atividade física à rotina e ajustar a alimentação — pontos ressaltados pelo documento da SBD.
Combinar é preciso
A questão é que, mesmo em pessoas recém-diagnosticadas, nem sempre as mudanças no estilo de vida e o uso da metformina sozinha são suficientes para domar a glicemia e os riscos.
E aqui a SBD convoca os profissionais que tratam o diabetes a vencerem a inércia terapêutica e, quando necessário, somar classes diferentes de medicamentos para melhorar as taxas de glicose e o estado de saúde em geral.
A palavra de ordem aqui é combinação. “E a diretriz organiza o tratamento em combinações: duplas, triplas e até quádruplas, a depender da necessidade do paciente”, diz o endocrinologista Carlos Eduardo Barra Couri, pesquisador da USP de Ribeirão Preto.
A escolha dos remédios se pauta, assim, pela efetividade do controle glicêmico e pela atuação em outros fatores de risco, como doença cardiovascular, presença de doença renal ou problemas no fígado.
Mas como assim? Dois, três, quatro medicamentos? “A ideia é agir em diversos mecanismos do organismo descompensados no diabetes”, resume Couri.
Alguns exemplos ajudam a entender. Pessoas com diabetes e obesidade, por exemplo, podem se beneficiar da conjugação entre metformina e análogos de GLP-1, como as canetas de Ozempic e Mounjaro e os comprimidos de Rybelsus.
Indivíduos com a glicose desequilibrada e gordura no fígado, por sua vez, tirariam proveito de combinações envolvendo a semaglutida, por ora o único tratamento medicamentoso aprovado para esteatose hepática no país.
Quando existe doença renal crônica na parada, unir metformina a um inibidor de SGLT2, comprimido que aumenta a excreção de açúcar pela urina, é uma opção, que pode ser alavancada com a introdução concomitante do análogo de GLP-1.
A nova diretriz enfatiza, assim, uma abordagem personalizada, agregando, quando necessário, drogas com papéis diferentes para ter resultados mais sinérgicos e eficazes.
Nesse processo, é preciso pesar contraindicações, reações adversas e até efeitos esperados ou inesperados. A metformina, por exemplo, sequestra vitamina B12, o que pode cobrar uma eventual suplementação.
Do mesmo modo, é fundamental traçar estratégias entre médico e paciente para que o sujeito com diabetes tipo 2 se engaje realmente no tratamento, tomando os remédios conforme o roteiro estabelecido e realizando as demais mudanças de hábito.